הרמת סינוס סיבוכים אפשריים ודרכי הטיפול בהם

רוב האנשים שמגיעים אליי לייעוץ אחרי שקראו על הרמת סינוס באינטרנט מגיעים עם אותה שאלה בדיוק, גם אם הם לא מנסחים אותה בקול: "מה יכול להשתבש?". התשובה הכנה היא שהרוב המוחלט של הדברים שמפחידים מטופלים בשלב הזה הם בכלל לא סיבוכים. הם תהליך החלמה תקין שנראה מפחיד מבחוץ. נפיחות בלחי, כתם כחלחל מתחת לעין, טיפת דם מהאף בבוקר שאחרי. כל אלה חלק מהתסריט הצפוי. הבעיה מתחילה כשמטופל לא יודע להבחין בין השניים, ואז או שהוא נבהל מכלום, או שהוא מתעלם ממשהו שכן דורש טלפון למרפאה.

זמן קריאה: 8 דקות

הגבול בין תופעת לוואי לסיבוך אמיתי

כשמדברים על הרמת סינוס סיבוכים, ההגדרה הקלינית פשוטה יותר ממה שנדמה. סיבוך הוא אירוע שמשנה את מהלך הטיפול: הוא מחייב תרופה שלא תוכננה מראש, פגישה לא מתוכננת, או התערבות כירורגית מתקנת. כל השאר, גם אם הוא לא נעים, הוא תגובת רקמה נורמלית של גוף שעבר ניתוח.

תופעות הלוואי השכיחות מוכרות לי מאלפי מקרים. נפיחות מקומית בלחי או מתחת לעין שמגיעה לשיא ביום השני עד השלישי ואז מתחילה לרדת. אי נוחות קלה עד בינונית שמשככי כאבים פשוטים שולטים בה היטב. טפטוף דמי קל או הכתמה ורודה מהנחיר בצד שנותח, בעיקר בשתי היממות הראשונות.

הכלל שאני נותן למטופלים שלי הוא כלל היום השלישי. מיום 3 והלאה, המגמה חייבת להיות של שיפור. כאב שמתגבר במקום להיחלש, או נפיחות שחוזרת ומתעצמת אחרי שכבר ירדה, זה כבר לא החלמה. זו התראה.

הסיבוכים האפשריים בהרמת סינוס, לפי שכיחות

אני מעדיף לדבר על סיכונים בהרמת סינוס בשפה של מספרים ולא בשפה של אימה, כי המספרים דווקא מרגיעים. הנה התמונה כפי שהיא מתועדת בספרות הכירורגית ובניסיון היומיומי בכיסא.

שימו לב לדבר אחד בטבלה. הסיבוך הכי שכיח הוא גם הסיבוך שהכי פחות משנה את התוצאה הסופית, בתנאי שהוא מזוהה בזמן אמת ומטופל בכלים הנכונים.

המילה "מסוכן" לא מתאימה כאן

הרמת סינוס אינה ניתוח שמערב סכנת חיים. זו פרוצדורה מקומית, מבוקרת, באזור מוגדר בלסת העליונה, שמתבצעת ברוב המקרים בהרדמה מקומית ובישיבה בכיסא. הסיכון הריאלי אינו הסיכון לגוף שלכם. הוא הסיכון לתוצאה: שהעצם לא תיקלט כמצופה, או שתעברו כמה שבועות של אי נוחות סינוסית. העיקרון דומה לזה שמנחה כל השתלת שיניים ללא כאב ברעננה במרפאה, שבו שליטה בכאב ותכנון מדויק הם הבסיס לביטחון של המטופל.

שיעורי ההצלחה של שתלים שהוכנסו לאזור סינוס מורם עומדים בספרות המודרנית מעל 90%, ובחלק גדול מהסדרות מעל 95%. אלה מספרים שדומים מאוד לשתלים בעצם רגילה.

אבל המספרים האלה לא נופלים מהשמיים. הם תלויים בשלושה דברים: הכרות מעמיקה עם האנטומיה של הסינוס המקסילרי, בדיקות מקדימות שנעשות ברצינות ולא כטקס, וידיים שעשו את זה הרבה פעמים. פריודונט עם הכשרה כירורגית וניסיון של עשרות שנים לא מבצע פחות קרעים כי הוא בר מזל. הוא פשוט מזהה את הרירית הדקה לפני שהוא נוגע בה.

פתוחה מול סגורה: שני פרופילי סיכון שונים

בעבר, כמעט כל מקרה של עצם דלה בלסת העליונה הופנה לגישה הלטרלית, כלומר חלון בעצם מהצד. כיום, כשקיימת כמות עצם סבירה, אפשר לעבוד דרך תעלת השתל עצמה בגישה קרסטלית, מה שמכונה הרמת סינוס סגורה.

מה מרגישים אחרי כל אחת מהשיטות

אחרי הרמה פתוחה, החתך בחניכיים נרחב יותר וזמן הניתוח ארוך יותר. הלחי תתנפח, ולעיתים יופיע שטף דם צבעוני שנודד כלפי מטה בכוח הכבידה. זה מכוער וזה לא מסוכן.

אחרי הרמה סגורה, מטופלים רבים מתקשרים אליי ביום למחרת ושואלים אם באמת עשינו משהו. ההתאוששות קלה בהרבה, כמעט ללא נפיחות חיצונית, וחזרה לשגרה תוך יום עד יומיים. כאן בדיוק מטופלים מתבלבלים ומניחים שהשיטה הסגורה בטוחה יותר באופן מוחלט. היא לא. היא עדינה יותר להחלמה, אבל היא דורשת יותר תחושה מהמנתח, כי הוא לא רואה את הממברנה שהוא מרים.

ניקוב הממברנה: הסיבוך שהכי חוששים ממנו

ניקוב ממברנת סינוס הוא האירוע התוך ניתוחי השכיח ביותר בהליך הזה, ולכן שווה להבין מה בדיוק נקרע שם. ממברנת שניידר היא הרירית שמצפה את חלל הסינוס מבפנים. עוביה נע סביב שברירי מילימטר, לפעמים 0.3 מ"מ בלבד. תארו לעצמכם שאתם צריכים לקלף קרום דק של בצל משטח עצם לא אחיד, בלי לקרוע אותו, בעומק של סנטימטרים בתוך הפה. זה האתגר.

ארבעה גורמים מעלים את הסיכוי לקרע. הראשון הוא ממברנה דקה ושברירית באופן אנטומי, מצב שמזוהה מראש בהדמיה. השני הוא מחיצות עצם בתוך הסינוס, מה שנקרא Septa, שמקשות על הפרדה אחידה ויוצרות פינות חדות. השלישי הוא היסטוריה רפואית: סינוסיטיס כרוני, אלרגיות או עישון ממושך משנים את מבנה הרירית והופכים אותה לפחות גמישה. הרביעי, ואולי המשמעותי מכולם, הוא הכלים. עבודה עם מכשור מסתובב גס לעומת מכשור פיאזואלקטרי, שחותך עצם באמצעות רטט אולטרסוני ולא פוגע ברקמה רכה, זה הבדל של ממש בשיעורי הקרעים.

קרעה ממברנה באמצע הניתוח, ומה עכשיו

מטופלים ששומעים בדיעבד שהייתה קריעה בממברנה נבהלים ומניחים שמישהו טעה. זו לא הדרך הנכונה להסתכל על זה. קרע בממברנה הוא אתגר כירורגי מוכר ומתועד היטב בספרות, ויש לו פרוטוקולים סדורים. השאלה האמיתית אינה אם קרה קרע, אלא איך המנתח הגיב אליו בשלוש הדקות הבאות.

בקרע זעיר, עד 2 עד 3 מ"מ, הרירית לרוב מתקפלת על עצמה כשמרימים אותה עוד קצת, והפתח נסגר מעצמו. במקרים אחרים מניחים ממברנת קולגן נספגת שמגשרת על החור ומונעת מגרגירי העצם לחדור פנימה.

בקרע בינוני נדרשת עבודה מסודרת יותר: ממברנה ביולוגית מקובעת, הנחת חומר העצם במרקם מוגן וסגירה אטומה שמונעת דליפה.

ובקרע נרחב שלא ניתן לסגור בצורה יציבה, ההחלטה הנכונה היא לעצור. סוגרים את החניכיים, לא מכניסים חומר עצם, וממתינים כמה חודשים לריפוי טבעי של הרירית לפני ניסיון חוזר. זו לא כניעה. זו החלטה שמצילה את התוצאה. מנתח שממשיך בכוח כשהתנאים לא מאפשרים זאת הוא הסיכון האמיתי, לא הקרע עצמו.

איך מזהים זיהום בזמן, לפני שהעצם נפגעת

זיהום אחרי הרמת סינוס הוא סיבוך שאפשר לנצח בקלות אם תופסים אותו מוקדם, ושעלול לחסל את שתל העצם אם מחכים שבוע. לכן אני מבקש מכל מטופל להכיר את הסימנים.

כאב פועם שמתגבר אחרי היום השלישי במקום להיחלש. נפיחות שמתפשטת לכיוון העין, הלוע או הצוואר. חום גוף מעל 38 מעלות. הפרשה מוגלתית מהחניכיים באזור הניתוח, או טעם מר ורע בפה שלא נעלם אחרי שטיפה.

יש גם קבוצת תסמינים שמצביעה על מעורבות של הסינוס עצמו, סינוסיטיס מקסילרי: גודש חד צדדי באף שלא היה קודם, הפרשה עכורה או בעלת ריח רע מהנחיר בצד המנותח, ותחושת כובד ולחץ סביב עצם הלחי שמחמירה בהתכופפות. אלה בדיוק הסימנים שמופיעים בקווים המנחים לאבחון סינוסיטיס במבוגרים של איגוד רופאי אף אוזן גרון האמריקאי, והם מדד טוב גם למטופל שמנסה להבין מה קורה לו.

לוח הזמנים של זיהום: לא רק בימים הראשונים

טעות נפוצה היא להניח שאם עברו עשרה ימים בשלום, סיימנו. זיהום סביב חומר עצם מושתל יכול להופיע גם מאוחר יותר, וכדאי להכיר את שלושת החלונות.

זיהום מוקדם מופיע בין 48 שעות לשבוע. מקורו כמעט תמיד בחיידקים מחלל הפה שחדרו לאתר הניתוח, או בשמירה לקויה על ניקיון מקומי בימים הראשונים. זה החלון השכיח ביותר, וגם הקל ביותר לטיפול.

זיהום תת חריף מופיע בין שבוע לשלושה שבועות. כאן הסיפור בדרך כלל מורכב יותר: כשל בניקוז הטבעי של הסינוס, פריצה משנית של הממברנה שנסגרה בניתוח, או פשוט מטופל שקינח את האף למרות ההנחיה המפורשת.

זיהום מאוחר, מעבר לחודש, הוא נדיר. כשהוא קורה, הוא לרוב מעיד על כך שחומר העצם לא השתלב ברקמה החיה, או שיש מקור זיהום אחר בסביבה, כמו שן סמוכה עם תהליך דלקתי בשורש. לעיתים הוא קשור למצב סיסטמי שמדכא את מערכת החיסון.

דימום: מתי זה נורמלי ומתי מרימים טלפון

דם ברוק בשעות הראשונות הוא כמעט תמיד תקין. גם כמות קטנה של דם צובעת הרבה רוק ונראית דרמטית בכיור. הכתמה ורודה מהנחיר ביומיים הראשונים היא גם היא צפויה, במיוחד אחרי הרמה פתוחה.

מה עושים בבית בשעות הראשונות

לחץ ישיר ועדין הוא הכלי החזק ביותר שיש לכם. פד גזה יבש ומגולגל, ישירות על אזור הניתוח, נשיכה רציפה של 45 עד 60 דקות. רציפה, לא בדיקה כל שתי דקות אם זה עבד. כל הצצה מנתקת את הקריש שנוצר ומאפסת את התהליך.

במקביל, קירור חיצוני על הלחי: שקית קרח עטופה במגבת או רטייה קרה, במחזורים של עשר דקות הנחה ועשר דקות מנוחה. וחשוב מכל, מנוחה עם ראש מורם על שתי כריות. אל תירקו. יריקה יוצרת תת לחץ בחלל הפה שמושך את הקריש החוצה ומחדש את הדימום. בולעים רוק כרגיל.

מתי מתקשרים למרפאה בדחיפות: דימום פועם או מתמשך שלא נעצר גם אחרי לחץ ממושך עם גזה. דימום שוטף מהנחיר שלא פוסק בישיבה עם רכינה קלה קדימה. וכל תחושה של סחרחורת, חולשה קיצונית או קושי בנשימה. אלה לא מצבים שמחכים לבוקר.

לוח זמנים ריאלי לנפיחות ולכאב

תיאום ציפיות מדויק הוא בעצמי משכך חרדה. הנה מה שקורה, יום אחר יום.

ימים 1 עד 3 הם שיא התגובה הדלקתית התקינה. הנפיחות בולטת, לפעמים מופיע שטף דם שמשנה צבע: כחול, סגול ואחר כך צהבהב לפני שהוא נעלם. הכאב קל עד בינוני ונשלט היטב בתרופות שנרשמו. אם אתם צריכים את משכך הכאבים בזמן, לפני שהכאב מתפרץ, אתם עושים את זה נכון.

ימים 4 עד 7 הם ימי הנסיגה. הבצקת יורדת, הרגישות המקומית פוחתת, פתיחת הפה משתפרת והלעיסה בצד השני נעשית נוחה.

אחרי שבוע עד עשרה ימים, רוב המטופלים כבר לא חושבים על זה. אם התפרים אינם נספגים, זה הזמן להסרתם, ובבדיקה לא אמורה להיות עדות לנפיחות חריגה.

והדגל האדום: כל החמרה בכאב או כל עלייה מחודשת בנפיחות מיום 4 והלאה מחייבת בדיקה. לא המתנה, לא "נראה מחר". החלמה תקינה היא קו יורד, ואם הקו מתהפך, יש סיבה.

רשימת הסימנים שלא מחכים איתם

יש מצבים שבהם הכלל "בוא נראה אם זה עובר" פשוט לא תקף. שמרו את הרשימה הזו.

חום גוף מעל 38.2 מעלות שלא יורד. כאב חד, פועם ומקרין שמשככי כאבים חזקים לא נוגעים בו. תחושה של מעבר אוויר או נוזלים בין הפה לאף בזמן שתייה או דיבור, מה שנקרא תקשורת אורו אנטרלית. גרגירי עצם שנפלטים בכמות גדולה מהנחיר או מהחתך, במיוחד בליווי מוגלה. ונפיחות גוברת בצוואר או סביב העין שמקשה על בליעה או על פתיחת העין.

כל אחד מהחמישה הוא סיבה להתקשר למרפאה באותו יום. חמישה מהם לא יקרו לכם, אבל אחד מספיק כדי להצדיק שיחה.

שתל והרמת סינוס באותו ניתוח: התנאי האחד שמכריע

השאלה הזו עולה כמעט בכל ייעוץ, כי כולם רוצים לקצר. התשובה תלויה בגורם אחד: יציבות ראשונית. השתל, שהוא בורג טיטניום שמשתלב בעצם ומשמש שורש מלאכותי, חייב להיאחז בעצם הטבעית הקיימת ברגע ההשתלה. לא בחומר העצם החדש, שהוא בשלב זה עדיין רך כמו חול לח.

כשיש 4 עד 5 מ"מ של עצם טבעית והשתל מתייצב בה היטב, שילוב ההליכים חוסך למטופל חודשים שלמים וניתוח נוסף. זה יתרון אמיתי ולא שיווקי. במקרים שבהם נדרש שיקום נרחב יותר, כמו שיקום פה מלא בשיטת All-On-4, שיקולי התזמון והיציבות הראשונית של השתלים דומים מאוד לאלה שמפורטים כאן.

אבל כשמכניסים שתל לתוך עצם דלה מדי, נכנסים לשלושה סיכונים שאני מעדיף להימנע מהם. הראשון, השתל אינו יציב ועלול לזוז או אפילו לנדוד לתוך חלל הסינוס. השני, אם מתפתח זיהום בחומר העצם, השתל נפגע יחד איתו, ואז מוציאים את שניהם ומתחילים מחדש. השלישי הוא פשוט חישוב סטטיסטי: בעצם שיורית של פחות מ-3 מ"מ, פיצול לשני שלבים נותן תוצאה טובה יותר בטווח הארוך. לפעמים הדרך המהירה היא הדרך הארוכה.

כשהעצם לא נקלטת: הגורמים שבשליטתכם

הרמת סינוס היא בסופו של דבר תהליך השתלת עצם בפה בגרסה ייחודית, ולכן חוקי הריפוי זהים לחלוטין. גרגירי העצם שהונחו אינם עצם חיה. הם פיגום. הגוף צריך לחדור לתוכם עם כלי דם וליצור עצם חדשה משלו, תהליך שלוקח שישה עד תשעה חודשים.

גורמי סיכון שאפשר לשנות

עישון הוא הראשון ברשימה, בפער גדול. הניקוטין מכווץ כלי דם ופוגע באספקת החמצן בדיוק לרקמה שצריכה לבנות את עצמה מחדש. מטה אנליזה שבחנה את הקשר בין עישון לכישלון שתלים מצאה עלייה מובהקת בשיעורי הכישלון והסיבוכים אצל מעשנים, והנתונים באזור הסינוס המורם חמורים אף יותר. אני לא מטיף. אני מסביר שהפסקה של שבועיים לפני ושבועיים אחרי משנה את המשוואה.

מחלות רקע לא מאוזנות משפיעות גם הן. סוכרת עם ערכי HbA1c גבוהים פוגעת בריפוי, וטיפול בתרופות ממשפחת הביספוספונטים משבש את מנגנון שחלוף העצם. אלה דברים שחייבים לעלות בשיחת האנמנזה, גם אם הם נראים לכם לא קשורים לשיניים.

והגורם השלישי הוא הפשוט מכולם: היגיינת פה. רובד חיידקי שמצטבר סביב השיניים הסמוכות לאזור המנותח הוא מקור זיהום רציף שנמצא במרחק מילימטרים מהעצם החדשה. במקרים שבהם שן סמוכה כבר עברה תהליך דלקתי בשורש, שווה לוודא שגם טיפול שורש קודם נעשה כראוי, כדי לא להשאיר מוקד זיהום פתוח ליד אזור ההשתלה.

אם עולה חשד לכישלון קליטה, מבצעים הדמיה ממוחשבת ייעודית בתום תקופת ההמתנה ובודקים את גובה העצם וצפיפותה. אם מתגלה ספיגה מלאה, או שנוצרה רקמת חיבור רכה במקום עצם יציבה, מנקים את האזור ביסודיות, נותנים טיפול אנטיביוטי, ומחכים להחלמה מלאה לפני שמתכננים ניתוח חוזר בגישה מותאמת אישית.

איך מצמצמים סיכונים עוד לפני שנכנסים לחדר

הסיבוך הכי טוב הוא זה שנמנע בשלב התכנון, על השולחן ולא בכיסא.

הצעד הראשון הוא הדמיה תלת ממדית. סריקת CBCT, שהיא צילום חתכים ממוחשב של הלסת, מאפשרת למדוד את גובה העצם בדיוק של מילימטרים, לזהות מחיצות עצם בתוך הסינוס, ולגלות פתולוגיה נסתרת שאף צילום רגיל לא היה מראה. סקירה קלינית מטעם ה-NIH על דימות CBCT ברפואת שיניים מדגישה שהשימוש בטכנולוגיה הזו מוצדק בדיוק במצבים שבהם היא משנה את תוכנית הטיפול. תכנון שתלים בסינוס הוא המקרה הקלאסי.

הצעד השני הוא בירור רפואי ונשימתי אמיתי. סינוסיטיס פעיל, פוליפים או חסימה בניקוז הסינוס הם התוויות להמתנה ולעיתים להפניה לרופא אף אוזן גרון לפני הניתוח, לא אחריו.

הצעד השלישי הוא לשאול אם בכלל צריך לגעת בסינוס. בשלב הייעוץ נבחנת גם האפשרות להשתמש בשתל קצר, שבמקרים מתאימים מייתרת לחלוטין את ההתערבות הכירורגית בסינוס. הליך שלא בוצע הוא הליך בלי סיבוכים.

במרפאת ד"ר הולדר הגישה הזו היא לב העבודה. תכנון ממוחשב של מיקום השתלים, מכשור כירורגי עדין, וגישה של רפואת שיניים טוטלית שמרכזת את האבחון, הכירורגיה והשיקום תחת קורת גג אחת, כך שאין נקודות תפר בין גורמים שונים. מי שרוצה להכיר את הצוות ואת הגישה הזו לעומק יכול לקרוא עוד אודות המרפאה. אין סיבה אמיתית לכאב, ואין סיבה אמיתית להיכנס לניתוח בלי לדעת בדיוק מה מחכה שם מבפנים.

האיסורים שמונעים קרע מאוחר

אחרי הניתוח, האויב הגדול הוא לחץ אוויר. הממברנה שהורמה עדינה, וחומר העצם שמתחתיה עדיין לא התמצק. כל שינוי לחץ פתאומי בחלל הסינוס או בחלל הפה יכול להזיז אותם. לצד ההנחיות כאן, כדאי לעבור על טיפים להחלמה מהירה מהרמת סינוס במדריך המפורט של המרפאה.

אסור לקנח את האף. בשום צורה, במשך שבועיים עד שלושה שבועות. אם נוזל, מנגבים בעדינות עם ממחטה. זו ההנחיה שהכי הרבה מטופלים מפרים, וזו ההנחיה שהכי יקר להפר.

אם אתם חייבים להתעטש, עשו זאת בפה פתוח לגמרי. עיטוש בפה סגור יוצר גל לחץ שנכנס ישירות לסינוס.

אסור לשתות בקשית. הקשית מייצרת תת לחץ בחלל הפה שיכול לפתוח תפרים ולמשוך את הקריש.

אסור לטוס ואסור לצלול במשך שלושה עד ארבעה שבועות, בגלל הפרשי הלחצים הברומטריים החדים.

הימנעו ממאמץ גופני כבד ביומיים שלושה הראשונים: הרמת משאות, אימון עצים או התכופפות ממושכת עם הראש כלפי מטה.

ואיסור מוחלט על עישון, כולל מוצרי אידוי, לפחות שבועיים אחרי ההליך.

שאלות נפוצות

הרמת סינוס היא אחד ההליכים הצפויים ביותר בכירורגיה של הפה, ורוב הסיבוכים שמפחידים מטופלים באינטרנט הם או תופעות לוואי רגילות, או אירועים שיש להם פתרון מוכן בזמן אמת. מה שמפריד בין תוצאה טובה לתוצאה בעייתית הוא כמעט תמיד מה שקרה לפני הניתוח, הדמיה מדויקת, בירור רפואי כן, והחלטה נכונה על השיטה ועל התזמון.

אין דרך להבטיח מאה אחוז באף ניתוח, ומי שמבטיח לכם את זה לא מדבר איתכם ברצינות. אבל יש דרך להוריד את הסיכון לרמה שבה הוא כמעט לא רלוונטי. זה בדיוק מה שאנחנו עושים, ואתם, המטופלים, נמצאים במרכז תשומת הלב שלנו לאורך כל התהליך. כל שאלה על המקרה האישי שלכם ראויה לבדיקה ולייעוץ במרפאה, ולא לאבחון מרחוק.