מהי הרמת סינוס סגורה וכיצד היא מתבצעת

רוב האנשים שמגיעים לייעוץ על שתל בטוחנת עליונה לא יודעים שיש להם חלל אוויר בגודל של אגוז ממש מעל מקום השן החסרה. הם מגלים את זה רק כשמראים להם את הצילום התלת ממדי. אותו חלל, הסינוס המקסילרי, הוא הסיבה שבגללה שתל בלסת העליונה האחורית דורש לעיתים שלב הכנה קטן. השלב הזה נקרא הרמת סינוס, ובגרסתו העדינה הוא נעשה דרך אותו חור זעיר שבו ממילא נכנס השתל.

הפחד ברוב המקרים גדול בהרבה מהפרוצדורה עצמה. זה בסדר גמור לפחד, אבל כדאי לפחד מהדבר הנכון, ולשם כך צריך להבין מה בדיוק קורה שם.

זמן קריאה: 8 דקות

הרמת סינוס סגורה: מה באמת קורה מתחת לרירית

הרמת סינוס סגורה היא פעולה זעיר פולשנית שמטרתה להוסיף גובה עצם בחלק האחורי של הלסת העליונה, בדיוק במקום שבו אמור לשבת השתל (בורג טיטניום שמשתלב בעצם ומתפקד כשורש מלאכותי). המילה "סגורה" מטעה חלק מהמטופלים. היא לא אומרת שמשהו נסגר, אלא שלא נפתח חלון צדדי בעצם.

הגישה היא פנימית לחלוטין. הרופא מכין קדח בדיוק במקום שבו ייכנס השתל, מתקדם בזהירות עד לרצפת הסינוס, ומרים אותה כלפי מעלה במספר מילימטרים בודדים. באותו חלל שנוצר מוכנס חומר שממלא את המקום ומאפשר לעצם חדשה להיבנות. בין סוגי הרמת סינוס הקיימים, זו הגישה הפחות חודרנית, ובספרות המקצועית היא נסקרת כחלק ממשפחת השיטות הזעיר פולשניות להגדלת רצפת הסינוס. מטופלים שרוצים להבין את התהליך הכירורגי המלא יכולים לקרוא גם על השתלת שיניים ללא כאב ברעננה.

התוצאה המעשית פשוטה. השתל מקבל אחיזה בעצם לאורך כל היקפו, במקום להסתמך על שכבת עצם דקה מדי.

למה הסינוס יורד דווקא אחרי שאיבדתם שן

הסינוס המקסילרי יושב מעל שורשי הטוחנות והמלתעות העליונות. כל עוד השן במקום, השורש שלה מחזיק את העצם ושומר על גבול ברור בין החלל לפה.

ברגע שהשן נעקרת, מתחילים שני תהליכים במקביל. העצם באזור מתחילה להיספג, כי היא כבר לא מקבלת את גירוי הלעיסה שהשורש העביר אליה. במקביל, חלל הסינוס נוטה להתרחב כלפי מטה לתוך החלל הפנוי. לתופעה הזו קוראים פנאומטיזציה, והיא הסיבה שאותו מטופל שעקר טוחנת לפני שמונה שנים מגיע עם 3 מ"מ עצם, בעוד שאם היה משתיל בשנה הראשונה היה לו 9 מ"מ.

כאן בדיוק מטופלים מתבלבלים. הם חושבים שהעצם "נעלמה" בגלל מחלה כלשהי, ומתביישים. זו פיזיולוגיה רגילה לחלוטין, לא כישלון אישי. כשהמדידה מראה שהמרווח הזמין קטן מדי עבור הרמת סינוס סגורה וחסר גובה עצם משמעותי, הרופא ימליץ על ביצוע ניתוח הרמת סינוס כדי ליצור בסיס איתן לקליטת השתלים.

האבחון מתחיל בצילום, לא בהחלטה

אף אחד לא אמור להגיד לכם "צריך הרמת סינוס" על סמך מבט בפה. ההחלטה מתקבלת מול צילום תלת ממדי (CT קרן חרוטית), שבו נמדד גובה העצם שנותר במילימטרים מדויקים בכל נקודה שבה מתוכנן שתל.

בבדיקה הזו לא בוחנים רק את העצם. בוחנים גם את הסינוס עצמו. דלקת פעילה, פוליפ, חסימה של פתח הניקוז הטבעי או עיבוי חריג של הרירית הם ממצאים שמשנים את התכנון, ולעיתים דורשים בירור אצל רופא אף אוזן גרון לפני שנוגעים בכלל בעצם. סינוס בריא מקבל את ההרמה בשקט. סינוס דלקתי מגיב אחרת.

במרפאת ד"ר הולדר שלב האבחון כולל גם שיחה. מטופלים רבים שמגיעים לבירור על הרמת סינוס סגורה נמנעו מטיפולי שיניים שנים, ותוכנית טיפול שנבנית מולם על המסך, שלב אחר שלב, מורידה חלק ניכר מהמתח עוד לפני שהתיישבו בכיסא.

ארבעה עד שישה מילימטרים: המספר שקובע את השיטה

הכלל המעשי שמנחה את רוב הקלינאים פשוט. כאשר נותרו לפחות 4 עד 6 מ"מ של עצם טבעית מתחת לרצפת הסינוס, ניתן ברוב המקרים לבצע הרמה סגורה ולהחדיר שתל באותו מעמד.

הסיבה נעוצה במושג יציבות ראשונית. השתל חייב להיות נעול בעצם ברגע ההחדרה, בלי תזוזה מיקרוסקופית, אחרת תהליך ההיצמדות לעצם לא יתרחש כראוי. העצם הקיימת היא זו שמספקת את הנעילה הזו. תחליף העצם שמוכנס מעליה בונה עצם חדשה לאורך חודשים, אבל ביום הניתוח הוא רך ואינו מחזיק דבר.

מתחת ל-4 מ"מ התמונה משתנה. אין מספיק עצם לאחיזה, והניסיון להרים בגישה סגורה עלול להסתיים בשתל לא יציב. אלה בדיוק המקרים שבהם הגישה הצדדית עדיפה, גם אם היא נשמעת מרתיעה יותר.

שלב אחר שלב: מה מרגישים בפועל בכיסא

השלב הראשון הוא אלחוש מקומי מלא. לא "קצת", אלא אלחוש עמוק שמכסה את כל האזור, כולל העצם עצמה, ונבדק לפני שמתחילים. זה הבסיס לגישת טיפול שיניים ללא כאב, וזו גם הסיבה שאין סיבה אמיתית לכאב במהלך הפעולה.

השלב השני הוא הכנת הקדח ברכס הלסת. הקידוח מתקדם בשלבים, עם מדידה חוזרת, ונעצר בכוונה ממש לפני רצפת הסינוס. משאירים שכבת עצם דקיקה שלמה.

השלב השלישי הוא ההרמה עצמה. באמצעות מכשירים קהים במיוחד, לעיתים אוסטאוטומים ולעיתים מקדחים בטכניקת דחיסה, אותה שכבת עצם דקה נדחפת בעדינות כלפי מעלה יחד עם ממברנת הסינוס שמעליה (קרום שניידר, רירית דקה בעובי של פחות ממילימטר שמצפה את החלל מבפנים). זו הנקודה העדינה בכל התהליך, והיא מתבצעת לאט, במגע ולא בכוח.

מתי בדיוק נכנס חומר העצם

מיד אחרי שהממברנה הורמה, ולפני החדרת השתל. גרגירי תחליף העצם מוחדרים דרך אותה תעלה צרה ונדחסים בעדינות אל החלל שנוצר מתחת לממברנה. אין חתך נוסף ואין פתח נוסף.

החומרים עצמם מגיעים ממקורות שונים. אפשר להשתמש בעצם עצמית של המטופל, בחומר סינתטי, או בעצם מעובדת ממקור בקר שעברה טיהור מלא. כולם ממלאים תפקיד זהה במהותם, פיגום שדרכו כלי דם ותאי עצם של הגוף זוחלים פנימה ובונים עצם חיה משלכם. הגרגיר עצמו אינו נשאר "חומר זר" לנצח, הוא נספג ומוחלף בהדרגה.

שתל מיידי או שתי פעולות נפרדות

ההחלטה נופלת ברגע הקידוח, לא לפני. אם העצם צפופה מספיק והשתל נכנס במומנט טוב, מחדירים אותו באותו מעמד וחוסכים למטופל ניתוח שני. סקירה שיטתית שבחנה הרמת רצפת סינוס בשיטת אוסטאוטום מצאה שיעורי שרידות גבוהים לשתלים שהוחדרו בו זמנית במקרים מתאימים.

כשהעצם רכה או שהאחיזה גבולית, עדיף להמתין. מכניסים את חומר העצם, סוגרים, ומחזירים את המטופל אחרי מספר חודשים לשתל בעצם בשלה. זה נראה כמו עיכוב, אבל זה למעשה קיצור דרך לתוצאה יציבה.

הכאב שמטופלים מדמיינים מול הכאב שהם מדווחים

במהלך הפעולה עצמה לא אמורים להרגיש כאב. חומרי האלחוש המודרניים חוסמים את העצב באזור באופן מלא, ואם משהו כן נחוש, מוסיפים אלחוש. זו לא גבורה להחזיק מעמד.

מה כן מרגישים. לחץ. תחושה עמומה של דחיפה כלפי מעלה, לעיתים רטט קל כשמשתמשים במכשור ידני. אלה תחושות מגע, לא תחושות כאב, אבל כדאי לדעת עליהן מראש כדי שלא יפתיעו.

ביומיים שאחרי, רוב המטופלים מדווחים על אי נוחות מקומית שנשלטת היטב עם משכך כאבים פשוט מסוג פרצטמול או איבופרופן. חלקם לא לוקחים כלום. מטופלים חרדתיים שמתקשים לשבת בכיסא יכולים לעבור את הרמת סינוס סגורה תחת סדציה (הרגעה תרופתית), שמאפשרת לעבור את הפעולה בטשטוש קל ובזיכרון מעורפל ממנה.

שלושים עד שישים דקות, וזה כולל את ההתארגנות

עבור אזור השתלה בודד, הפעולה נמשכת בדרך כלל בין 30 ל-60 דקות. חלק ניכר מהזמן הזה מוקדש לאלחוש ולהמתנה שיתפוס במלואו, לא לפעולה הכירורגית עצמה.

מה מאריך. מספר שתלים באותו מעמד, עקירה שמתבצעת במקביל, רכס עצם צר שדורש עיבוי נוסף, או אנטומיה עם מחיצה פנימית בסינוס שמחייבת עבודה איטית יותר.

ההשוואה למה שהיה נהוג בעבר ממחישה את ההבדל. פעם, כל תוספת עצם באזור הטוחנות העליונות הצריכה ניתוח נפרד עם פתיחת מתלה רחב והחלמה של חודשים לפני שבכלל דיברו על שתל. במרפאת ד"ר הולדר, בזכות תכנון ממוחשב מדויק על בסיס ה-CT, פעולה אחת קצרה מטפלת בשני הדברים במקביל. גישת רפואת שיניים טוטלית מאפשרת גם לבצע את כל השלבים, מהאבחון ועד הכתר, תחת קורת גג אחת.

שבוע אחד לחזרה לשגרה, חודשים לעצם

יש כאן שני לוחות זמנים שונים לגמרי, וההבנה של ההבדל ביניהם חוסכת הרבה תסכול.

ההחלמה הקלינית מהירה. נפיחות קלה שמגיעה לשיאה ביום השני ויורדת אחריה, רגישות מקומית, לעיתים כחלחלות קלה בלחי. רוב המטופלים חוזרים לעבודה למחרת או יומיים אחרי, ומרגישים כרגיל תוך שבוע.

ההחלמה הביולוגית איטית. תהליך האוסאואינטגרציה (היצמדות מלאה של העצם לפני השתל) והבשלת גרגירי תחליף העצם לעצם חיה נמשכים בדרך כלל בין 4 ל-9 חודשים, בהתאם לכמות שהוספה ולאיכות העצם ההתחלתית. אי אפשר לזרז את זה, וגם אין טעם. בסוף התקופה נעשה צילום בקרה ובדיקת יציבות, ורק אחרי שהכל תקין עוברים לשלב הכתר. אחרי הרמת סינוס סגורה המעקב הזה חשוב במיוחד, כי הוא מוודא שהעצם החדשה נבנתה בגובה שתוכנן.

מה אסור לעשות בשבועיים הראשונים

ההנחיות שאחרי הפעולה חשובות לא פחות מהפעולה עצמה, וכולן נובעות מעיקרון אחד, לא ליצור הפרשי לחץ בין הפה, האף והסינוס.

אין לקנח את האף בכוח במשך 10 עד 14 יום. אם צריך, מנגבים בעדינות בממחטה בלי לחסום נחיר ובלי לנשוף. אם מגיעה התעטשות, מתעטשים בפה פתוח לרווחה, כדי שהאוויר יצא דרך הפה ולא יידחס אל תוך הסינוס.

נמנעים משתייה בקש, שיוצרת ואקום בחלל הפה. נמנעים מעישון, שפוגע באספקת הדם לרקמה המחלימה ומעלה משמעותית את הסיכון לכישלון ההשתלה. נמנעים מהרמת משקולות, מכפיפות בטן ומאימוני כוח בימים הראשונים, כי מאמץ עם עצירת נשימה מעלה לחץ תוך גופי. טיסה מומלץ לדחות בכשבועיים, וצלילה בכל עומק אסורה לחלוטין עד לאישור מפורש.

למה הלחץ בסינוס קריטי כל כך

ממברנת שניידר דקה מקליפת בצל. אחרי שהורמה, היא נמתחת מעל גרגירי העצם החדשים ומחזיקה אותם במקום כמו אוהל. גל לחץ פתאומי, כמו זה שנוצר בקינוח אף חזק, יכול לדחוף אותה כלפי מעלה או לקרוע אותה, ולפזר את הגרגירים לתוך חלל הסינוס. במצב כזה תוספת העצם פשוט לא תיווצר.

שבועיים של זהירות מול חודשים של המתנה. זו עסקה משתלמת.

סיכונים אמיתיים, בלי הפחדה ובלי הסתרה

שקיפות רפואית מחייבת לומר את זה במפורש. כמו בכל פעולה כירורגית, גם כאן קיימים סיכונים, והם מנוהלים.

התופעות השכיחות חולפות מעצמן, נפיחות קלה, שטף דם תת עורי בלחי, ולעיתים טיפות דם מהאף באותו צד ביום הראשון או השני. אין בהן סימן לבעיה.

הסיבוך המדובר ביותר הוא קרע בממברנת הסינוס. מטה אנליזה שהשוותה טכניקות שונות מצאה ששיעורי הקרע נמוכים יותר בגישה הטרנסקרסטלית בהשוואה לגישה הצדדית. קרע זעיר שמתגלה תוך כדי הפעולה לרוב אינו דרמטי. עוצרים, מעריכים את גודלו, ובמקרים רבים אפשר לאטום אותו בממברנת קולגן נספגת ולהמשיך. כשהקרע גדול, ההחלטה הנכונה היא לעצור, לתת לרקמה להחלים כמה חודשים, ולחזור. עצירה כזו אינה כישלון, היא שיקול דעת.

סיבוכים נדירים יותר כוללים זיהום מקומי, דלקת סינוס לאחר הפעולה או אי קליטה של השתל. תכנון מוקדם על בסיס CT, סינוס בריא בזמן הפעולה והקפדה על ההנחיות מצמצמים אותם משמעותית. אף רופא אינו יכול להבטיח תוצאה מוחלטת, אבל אפשר בהחלט להוריד את הסיכון לרמה נמוכה מאוד.

הרמת סינוס פתוחה: כשצריך לראות בעיניים

הרמת סינוס פתוחה מתבצעת בגישה הצדדית, המכונה Lateral Window. הרופא פותח מתלה חניכיים בדופן החיצונית של הלסת העליונה ויוצר בעצם חלון קטן שדרכו רואים את הממברנה ישירות.

היתרון הוא ראייה ושליטה. את הממברנה מרימים תחת מבט ישיר, לאורך שטח נרחב, וניתן להוסיף נפח עצם גדול בהרבה. במקרים של גובה עצם התחלתי מינימלי, סביב 1 עד 3 מ"מ, זו למעשה השיטה היחידה שמאפשרת לבנות בסיס אמיתי לשתלים.

היתרון השני הוא כיסוי. פעולה אחת יכולה לשרת שלושה או ארבעה שתלים סמוכים ולשקם רבע לסת שלם. גישה כזו רלוונטית גם למטופלים ששוקלים שיקום פה מלא בשיטת All-On-4, שבו מספר שתלים תומכים בגשר שיניים שלם. מבין סוגי הרמת סינוס, זו הגישה הנרחבת יותר, ובמקרים המתאימים היא גם הבטוחה יותר, למרות שהיא נשמעת מאיימת.

מה ההבדל בין הרמת סינוס סגורה לפתוחה

שני הפרמטרים שקובעים כמעט תמיד הם גובה העצם הקיים ומורכבות האנטומיה. הטבלה מסכמת את ההבדל בין הרמת סינוס סגורה לפתוחה לפי הקריטריונים המעשיים.

למה השיטה הקלה אינה תמיד השיטה הנכונה

מטופלים מגיעים לפעמים ומבקשים במפורש את השיטה הסגורה, כי קראו שהיא עדינה יותר. הבקשה מובנת, אבל היא מבלבלת בין נוחות לבין התאמה.

סינוס עם מחיצת עצם פנימית, ממברנה מעובה, או רצפה משופעת בזווית חדה, הם מצבים שבהם הרמה עיוורת דרך קדח צר מעלה את הסיכון לקרע. שם הראייה הישירה של הגישה הצדדית אינה מותרות, היא אמצעי בטיחות. אותו דבר נכון כשחסרים שישה או שבעה מילימטרים של גובה.

ההחלטה על הרמת סינוס סגורה מול פתוחה מתקבלת לפי מה שייתן לשתל את הסיכוי הטוב ביותר להחזיק עשרות שנים, לא לפי מה שנשמע נעים יותר בשיחת הייעוץ. ההבדל בין הרמת סינוס סגורה לפתוחה אינו הבדל בין טוב לפחות טוב, אלא בין שני כלים שכל אחד מהם מתאים לתמונה אחרת בצילום.

שתל ביום אחד יחד עם הרמת סינוס

אפשרי, בתנאים מסוימים, וכדאי להבין מהם.

התנאי המרכזי הוא צפיפות העצם הקיימת. אם השתל נכנס במומנט מספק ונעול היטב, אין מניעה לבצע את ההרמה, להחדיר את השתל ולסיים הכל בישיבה אחת. במקרים נבחרים אף אפשר לחבר כתר זמני באותו יום, כשהתנאים המכניים מאפשרים זאת.

היתרונות ברורים. ניתוח אחד, אלחוש אחד, החלמה מרוכזת ופחות ביקורים במרפאה. עבור מטופל חרדתי, צמצום מספר הישיבות הכירורגיות הוא שיקול משמעותי בפני עצמו.

המגבלה גם היא ברורה. כשיש ספק ביציבות הראשונית, פיצול לשני שלבים עדיף. שתל שנקלט טוב אחרי המתנה של חצי שנה שווה יותר משתל שהוכנס מהר ולא החזיק. הפשרה כאן היא בזמן, לא באיכות, ובחירת הרמת סינוס סגורה כשלב מקדים אינה מייתרת את שיקול הדעת הזה.

הרמת סינוס מול השתלת עצם: לא אותו דבר

שני המושגים נשמעים דומה ומתערבבים כמעט בכל שיחת ייעוץ.

השתלת עצם, או אוגמנטציה, היא שם כולל לכל פעולה שמוסיפה נפח עצם ללסת. היא יכולה להיעשות בלסת התחתונה, בקדמת הפה, לרוחב הרכס כשהוא צר מדי, או לגובה כשהוא נמוך. בעוד שתהליך של השתלת עצם בפה יכול להתבצע בכל אזור בלסת שבו חסר נפח, הרמת סינוס מיועדת ספציפית לאזור הטוחנות העליון.

הרמת סינוס, על שני סוגי הרמת סינוס העיקריים, היא פרוצדורה ממוקדת אחת, הגדלת נפח העצם כלפי מעלה, אל תוך רצפת הסינוס המקסילרי, ורק שם.

לא נדיר ששתי הפעולות מתבצעות יחד. רכס שנספג במשך שנים יכול להיות גם נמוך וגם צר, ואז מבצעים הרמת סינוס סגורה להוספת גובה, ובמקביל מעבים את הרכס מבחוץ בחומר מילוי וממברנה. פעולה אחת, שני כיוונים.

איך בוחרים רופא כשכבר פחדתם פעם

אם ניסיתם בעבר וזה כאב, אתם יודעים בדיוק למה חשוב מי מטפל בכם.

הסימן הראשון לרופא שמתאים למטופל חרדתי אינו הציוד. זו ההקשבה. רופא שמקדיש זמן לשאלות, מראה לכם את הצילום על המסך, מסביר מה יקרה בכל דקה ואומר במפורש מה עלול להיות לא נוח, מוריד את רמת החרדה עוד לפני האלחוש. מטופל שיודע מה עומד לקרות מפחד פחות.

הסימן השני הוא התכנון. תכנון ממוחשב על בסיס CT מאפשר לדעת מראש את הזווית, העומק וקוטר השתל, ולכן להיכנס עם פגיעה מינימלית ברקמה ולקצר את הריפוי. ד"ר יצחק הולדר, פריודונט עם תואר שני בפריודונטיה מאוניברסיטת מישיגן ומעל 30 שנות ניסיון, בונה כל תוכנית מהצילום ולא מהאינטואיציה. אפשר לקרוא עוד אודות המרפאה. במרפאת ד"ר הולדר אתם, המטופלים, נמצאים במרכז תשומת הלב שלנו, וזו הסיבה שגם מטופלים שנמנעו שנים מרופא שיניים מגיעים לכאן לביצוע הרמת סינוס סגורה.

בעת תכנון השתלת שיניים ברעננה והאזור, חשוב לבחור בצוות מנוסה המעניק ליווי אישי וקשוב לאורך כל שלבי האבחון והשיקום.

שאלות נפוצות

אם יש לכם שאלה שנוגעת למקרה שלכם באופן אישי, התשובה עליה לא תימצא בשום מאמר. היא תימצא בצילום שלכם, בשיחה, ובייעוץ במרפאה. הרמת סינוס, סגורה או פתוחה, אינה מכשול אלא שלב הכנה שמטרתו לתת לשתל בסיס יציב לאורך שנים, וההחלטה לגביה נשענת תמיד על מדידה מדויקת ולא על ניחוש.